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quinta, 12 outubro 2017 10:10

Pneumologia e MGF: Desafios do doente asmático não controlado

A pneumologista do HSM, Rita Gerardo, e o médico de família e coordenador do GRESP, Rui Costa, são unânimes ao afirmar que o doente asmático não controlado impõe desafios importantes à prática clínica (bem como custos em saúde crescentes), transversais às especialidades médicas que tratam a asma.

As causas para o não controlo estão identificadas, as campanhas de awareness multiplicam-se e a evolução terapêutica recente vem colmatar algumas necessidades não atendidas… Mas, há ainda muito caminho a percorrer no sentido de uma melhoria dos outcomes em saúde e da qualidade de vida nesta população de doentes.

De acordo com o Observatório Nacional para Doenças Respiratórias e o Inquérito Nacional de Prevalência de Asma, estima-se que a prevalência desta doença inflamatória crónica das vias aéreas seja de aproximadamente 10% da população portuguesa – o que representa cerca de um milhão de pessoas –, ainda que com níveis de gravidade diferentes. Quem o diz é a médica pneumologista do Hospital de Santa Marta (HSM), Rita Gerardo, adiantando que, a nível mundial, calcula-se que 300 milhões de pessoas sofram de asma.

Devido à sua prevalência e ao facto de ser uma doença não prevenível – mas controlável –, a asma é um motivo recorrente de consulta nos cuidados de saúde primários (CSP), destaca o médico de família (MF) e coordenador do Grupo de Estudos de Doenças Respiratórias (GRESP), Rui Costa, sublinhando que “a pessoa com asma deve realizar ao longo dos anos um seguimento regular e contínuo, apesar de constatarmos que a procura de cuidados de saúde pelos asmáticos está muitas vezes relacionada com a sazonalidade infeciosa e/ou alérgica”.

De acordo com a também secretária da Comissão de Trabalho de Alergologia Respiratória da SPP, “estima-se que apenas 57% dos asmáticos tenham a sua doença controlada, ou seja, quase metade dos portugueses com asma necessitam de melhor intervenção para controlo da doença”.

 

Impacto da asma não controlada não é despiciente

 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que são perdidos anualmente 13,8 milhões de Anos de Vida Saudáveis (DALY: disability adjusted life years) devido à asma, o que representa 1,8% do encargo global de doença. “É necessário prestar atenção aos custos diretos (hospitalizações, consultas médicas e medicação), mas também aos custos indiretos (perda de produtividade e morte prematura) e reconhecer que os encargos financeiros com a asma são substanciais”, alerta Rita Gerardo, explicando que “as exacerbações/crises de asma são o principal determinante dos custos diretos com a doença e a prevenção destas crises deverá ser essencial na gestão da mesma”.

Ainda de acordo com a pneumologista, e com base no relatório de 2017 da Global Initiative for Asthma (GINA), “o tratamento no serviço de urgência é mais dispendioso do que o tratamento planeado/de rotina; a asma não controlada está associada a despesas médicas mais elevadas, maior perda de produtividade e de qualidade de vida”. Ainda que, na maioria dos casos, o controlo da doença seja “fácil e rapidamente atingido, há um grupo de doentes em que a asma permanece mal controlada devido a tratamento subótimo”, destaca a médica.

Também Rui Costa vê na obtenção do total controlo sintomático – associado à redução do risco de agudizações, de obstrução brônquica progressiva e dos efeitos adversos da medicação, ao diagnóstico e controlo das comorbilidades, à adesão à terapêutica, à correta utilização dos dispositivos inalatórios e à melhoria da qualidade de vida – o principal desafio que o doente asmático coloca à prática clínica, neste caso dos MF, especialistas que “desempenham um papel essencial na garantia de que todos os asmáticos recebam um programa de abordagem adequado e personalizado”, reconhece.

 

Não adesão à terapêutica é principal causa de não controlo

 

No entender do coordenador do GRESP, as principais causas subjacentes ao não controlo da asma são “a não adesão à terapêutica regular e contínua, a incorreta utilização dos dispositivos inalatórios, a falta de um plano de ação escrito e individualizado, a exposição ao fumo de tabaco e a presença de comorbilidades não controladas, tais como a rinite, a rinossinusite crónica com e sem pólipos, o eczema atópico, a alergia alimentar, a presença de outras doenças alérgicas ou anafilaxia, a doença do refluxo gastroesofágico, a obesidade, a síndrome de apneia obstrutiva do sono, a presença de ansiedade ou depressão, a insuficiência cardíaca, o tromboembolismo pulmonar e a exposição a irritantes inalatórios ou alergénios”.

No que à adesão à terapêutica diz respeito, Rita Gerardo destaca que esta “é essencial para atingir o controlo da asma e a qualidade de vida tão desejada” e lembra que “metade dos doentes com asma sob terapêutica crónica não cumprem a medicação de acordo com o guia de tratamento”, salientando que “os riscos associados ao não cumprimento incluem aumento do número de hospitalizações associadas à asma, idas ao serviço de urgência, consultas médicas não programadas, absentismo escolar e diminuição da qualidade de vida do doente e família”.

De acordo com a especialista, “a não adesão pode ter várias causas, intencionais e não intencionais”. A saber: “a dificuldade em utilizar o dispositivo inalatório, quer por desconhecimento quer por dificuldade motora, é um dos fatores dentro do grupo de causas não intencionais; também a utilização de vários dispositivos diferentes e várias tomas diárias dificultam a adesão; outros fatores incluem o esquecimento, a ausência de rotina diária e o custo; nas causas intencionais, a ideia de que o tratamento não é necessário, a negação da doença, expectativas inapropriadas, preocupações relativas aos efeitos adversos (existentes ou receadas), questões culturais e ideias preconcebidas e o custo”.

 

Corticosteroides constituem a base da terapêutica de controlo da asma

 

De acordo com a pneumologista do HSM, a terapêutica da asma baseia-se em dois tipos de intervenção: de alívio e de manutenção. “O tratamento de alívio tem como objetivo controlar os sintomas no momento em que surgem, atenuando, desta forma, as queixas. Inclui medicação broncodilatadora de curta duração de ação e ainda os corticosteroides administrados de forma oral ou intravenosa”, explica.

Por sua vez, o tratamento de manutenção “destina-se a controlar os sintomas através da sua toma diária e regular mantendo, assim, os níveis de inflamação no seu mínimo, diminuir o grau de obstrução das vias aéreas e reduzir ao mínimo o risco de ocorrência de agudizações”, esclarece a especialista, adiantando que este inclui medicação de longa duração de ação, da qual fazem parte os corticosteroides inalados (ICS). “Os corticosteroides constituem a base da terapêutica de controlo da asma devido à sua ação anti-inflamatória, sendo a terapêutica mais eficaz. Fazem ainda parte da principal terapêutica de controlo, os broncodilatadores de longa duração de ação, os antagonistas dos recetores dos leucotrienos e as metilxantinas”, acrescenta Rita Gerardo.

Mais recentemente, salienta a médica, surgiram novas terapêuticas destinadas a alguns grupos-alvo, logo, a um número reduzido de doentes. “Geralmente estes doentes apresentam formas de asma grave e muitas vezes de difícil controlo. Estes novos fármacos são altamente eficazes, no entanto, a sua administração é geralmente intra-hospitalar e com periodicidade mensal (podendo mesmo ser quinzenal). Fazem parte da farmácia hospitalar, sendo bastante dispendiosos e é necessária autorização para a sua administração”, esclarece a especialista, ressalvando que “a sua utilização não é sinónimo de suspensão da terapêutica prévia, nomeadamente da corticoterapia”.

Ao nível da terapêutica farmacológica, “o ajuste regular por degraus é fundamental para obter o controlo e reduzir o risco futuro da asma, nomeadamente de agudizações”, sublinha Rui Costa. Na atualidade, “existem classes farmacológicas e associações de fármacos eficazes, aliadas a recentes dispositivos inalatórios de mais fácil manuseamento e com menor probabilidade de erros na sua utilização, que podem contribuir para a simplificação da terapêutica, para um melhor e mais rápido controlo da asma e para uma diminuição significativa das agudizações”, reconhece o especialista em Medicina Geral e Familiar, para quem “a recomendação acima dos 12 anos da utilização do anticolinérgico tiotrópio em terapêutica de adição ao broncodilatador β2-agonista de ação prolongada (LABA)/ICS e a existência de terapêuticas biológicas vieram personalizar mais o tratamento do asmático e ajudar a resolver e a controlar casos de asma grave”.

 

Campanhas de awareness derrubam mitos e potenciam adesão à terapêutica

 

“Existem muitos mitos relativamente à asma, não só acerca da sua gravidade, como sobre o seu tratamento e efeitos adversos da medicação administrada. Estes mitos influenciam, não só, a forma como o doente encara a sua doença, mas também a adesão à terapêutica”, lembra Rita Gerardo. Assim sendo, reconhece a especialista, “qualquer campanha que permita esclarecer dúvidas e informar corretamente sobre a doença é altamente benéfica”.

É o caso da campanha «Vencer a Asma», que “de forma muito próxima da população, inicialmente através de postos móveis estrategicamente colocados em cidades com elevada densidade populacional e, depois, através de ações nas farmácias, permite fazer uma avaliação breve do doente com asma e esclarecer dúvidas frequentes, para além de informar sobre a técnica inalatória, uma das falhas frequentes no que concerne à terapêutica”, destaca a pneumologista. Ou ainda da iniciativa «Correr com a Asma», cujo objetivo foi mostrar que a doença não impede a prática de exercício físico. “Aliás, o exercício físico deverá ser estimulado na grande maioria dos doentes com asma. Os benefícios da sua prática (desde que cumpridos certos requisitos nos doentes com asma – que devem ser discutidos com o médico assistente – como executar o aquecimento e manter a toma adequada de toda a medicação, para além de ter presente medicação de alívio) estendem-se à melhoria global do estado de saúde, não só respiratória como cardiovascular e musculoesquelética, associada ao exercício”, sublinha a médica.

Também Rui Costa acredita que “estas campanhas de informação e esclarecimento alertam e fornecem à população em geral, e aos asmáticos em particular, informação essencial sobre a doença, contribuindo para aumentar as expectativas em relação ao seu nível de controlo”. Para além disso, refere, “promovem a adesão ao tratamento e reforçam o papel importante da capacitação da pessoa com asma e sua família na gestão ativa e adequada e no controlo da doença, para a manutenção de níveis normais de atividade e na obtenção de melhores resultados de saúde”. De acordo com o MF e coordenador do GRESP, “estas campanhas têm o potencial de alertar e sensibilizar os asmáticos de que têm uma solução para a sua doença respiratória crónica, que não necessitam de viver em esforço e com falta de ar, que podem controlar e vencer a sua asma e que podem e devem conquistar a sua saúde e o seu bem-estar e viver sem limitações”.

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